Zien in Duisternis

Aanmeldformulier:

 

 

 

Wie ben je?

Voornaam 
Achternaam 
Geboortedatum 
Geslacht 
man vrouw
Adres 
Postcode + Woonplaats + Land 
Telefoon/GSM 
E-mail
Inschrijven voor  

   
ja, ik ben akkoord met de inschrijvingsvoorwaarden
 

Hoe heb je over deze retraite gehoord?

Nieuwsbrief / E-zine
via kennis / vriend / familie:
via zoekmachine / internet
via Facebook
anders, namelijk:
 

Deze retraite vergt een normale mentale en fysieke conditie.

Zijn er bijzonderheden die belangrijk zijn om te weten?
 

 
Was je ooit onder behandeling van een therapeut?

ja nee

Zo ja, waarvoor, gebruik(te) je medicijnen, welke en hoeveel?
 

 
Heb je nog vragen of opmerkingen:

 


 

© www.Well-Spring.eu

design: Wellspring Webdesign